颈内静脉置管在食管手术中的应用
【摘要】 目的：总结颈内静脉置管对食管手术患者临床疗效的影响。方法：观察并随访在手术室内采用颈内静脉置管的食管手术患者。结果：置管成功率100%，无一例发生导管堵塞、脱落。结论：颈内静脉置管既能为食管手术患者提供术中的快速补液和中心静脉压监测，也可作为术后静脉营养和化疗药物应用的有效通路。
【关键词】 颈内静脉； 置管； 食管手术
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)21-0091-01
颈内静脉置管作为中心静脉置管的途径之一，是将穿刺套管置入上腔静脉、直接进入血液循环的一种方法。颈内静脉置管不仅具有位置固定、穿刺成功率高、输注速度快、刺激性小、置管时间长、不限制患者活动等优点，还可为食管手术患者提供快速输液、输血、测量中心静脉压及静脉高营养等支持[1]。笔者所在医院为178例食管手术患者行颈内静脉置管，临床效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年3月-2013年1月共有178例食管手术患者行颈内静脉置管，其中男112例，女66例；年龄32～88岁，中位年龄57岁；其中食管癌134例，贲门癌40例，外伤性食管破裂1例，自发性食管破裂3例。
1.2 方法
以右侧颈内静脉置管为例。患者取平卧、头略低位，常规消毒、铺巾、局麻、试穿成功后，改用穿刺包内穿刺针吸带有抗凝生理盐水2 ml的5 ml注射器直接穿刺，抽得回血后左手固定穿刺针，右手送入引导丝约20 cm，退出穿刺针，固定好引导丝，扩张皮肤，沿导丝送入导管，退出引导丝，抽得通畅回血后末端接肝素帽并拧紧，排尽空气，连接输液器或测压装置，固定导管。
2 结果
一次性穿刺成功率为98.31%；误穿入动脉3例，但经再次穿刺均获得成功。经术后随访，患者和家属的满意度达87.5%。
3 护理
3.1 置管前
患者入手术间后，进行手术安全核查，确认患者身份、手术部位、手术方式；若需行三切口颈部吻合，选择吻合部位对侧的颈内静脉置管。向患者及家属详细解释置管的目的、方法、优点和相关并发症，消除其紧张心理。脱去患者上衣，充分暴露穿刺部位，保暖，置头低足高位。
3.2 置管时
穿刺时叮嘱患者制动，保持患者头部近中立位(偏转<40°，不宜过度偏转。)。陪伴患者，给予心理支持；密切观察患者情况，随时准备处理相关并发症。穿刺成功后，固定颈内静脉导管，连接输液瓶、输液器、三通阀，排气后连接颈内静脉导管，调节滴速，穿刺出贴无菌敷贴。
3.3 麻醉时
适当约束患者，避免患者躁动引起导管脱落。经三通阀推注麻醉药物时，注意排尽空针乳头与三通阀连接处的空气，避免引起空气栓塞。每次推药结束，及时盖紧三通阀的密封帽，防止细菌经推药处进入导管，引起导管相关性血流感染[2]。
3.4 术中
充分准备手术体位器具。观察输液瓶内液面高度，输液通路各连接处是否牢固。理顺各种管道及线路，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同配合完成。手术体位摆放结束后，再次检查输液通路及各种管道及线路连接是否妥当，以保证手术的顺利进行。
3.5 转运患者
理顺输液管路，避免管路脱落、打折。密切观察患者的生命体征和输液滴速和输液袋内的液面高度。
3.6 术后
中心静脉压监测前要将测压管零点置于第4肋间右心房水平腋中线位置。每天静脉治疗完成后使用10 ml注射器抽取50 U/ml肝素液5 ml正压封管，推注速度不宜过快[3]。输注血制品、脂肪乳等大分子、高黏度制剂后要使用生理盐水100 ml冲洗导管，使导管内高浓度药液完全消失，避免药物沉积堵塞导管[4]。加强观察，及时发现并处理导管腔内、腔外感染。
4 讨论
颈内静脉置管可以短时间内快速、大量输入液体、血液制品及多组液体同时输入。能为危重、大手术患者提供通畅的输液通路，同时也减轻了患者反复多次外周静脉穿刺的痛苦。颈内静脉导管柔韧性、依从性好，置入血管后，对血管损伤小，同时又可避免因患者体位改变、躁动或术后患者搬动等造成血管损伤或导管堵塞、脱落等现象[5]。食管手术对静脉通道的选择，既要考虑手术体位对静脉通道的影响，又要考虑术中生命体征监测、术后静脉治疗的维持以及静脉置管的并发症等。颈内静脉置管具有上述优越性，因此可作为食管手术患者静脉通道的有利选择。
参考文献
[1]夏梅，吴蔚，徐静.心胸外科中心静脉导管感染患者的相关因素分析及预防[J].中国实用护理杂志，2007，23(5)：10-12.
[2]孙素娟，张卫红，刘月欣，等.中心静脉导管留置感染的相关因素分析及预防对策[J].护理实践与研究，2007，4(6)：9-10.
[3]张婷，张丽丽.不同浓度的肝素盐水用于中心静脉封管效果的观察[J].中国中医急症，2008，8(17)：1183.
[4]王俊梅.489例锁骨下静脉置管的护理措施[J].现代护理，2010，7(9)：94.
[5]丁海芹.颈内静脉置管常见问题及护理[J].护理实践与研究，2012，9(7)：108-109.
(收稿日期：2013-03-15) (编辑：韩珊珊), 百拇医药(吕德平 肖会能)
【关键词】 颈内静脉； 置管； 食管手术
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2013)21-0091-01
颈内静脉置管作为中心静脉置管的途径之一，是将穿刺套管置入上腔静脉、直接进入血液循环的一种方法。颈内静脉置管不仅具有位置固定、穿刺成功率高、输注速度快、刺激性小、置管时间长、不限制患者活动等优点，还可为食管手术患者提供快速输液、输血、测量中心静脉压及静脉高营养等支持[1]。笔者所在医院为178例食管手术患者行颈内静脉置管，临床效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年3月-2013年1月共有178例食管手术患者行颈内静脉置管，其中男112例，女66例；年龄32～88岁，中位年龄57岁；其中食管癌134例，贲门癌40例，外伤性食管破裂1例，自发性食管破裂3例。
1.2 方法
以右侧颈内静脉置管为例。患者取平卧、头略低位，常规消毒、铺巾、局麻、试穿成功后，改用穿刺包内穿刺针吸带有抗凝生理盐水2 ml的5 ml注射器直接穿刺，抽得回血后左手固定穿刺针，右手送入引导丝约20 cm，退出穿刺针，固定好引导丝，扩张皮肤，沿导丝送入导管，退出引导丝，抽得通畅回血后末端接肝素帽并拧紧，排尽空气，连接输液器或测压装置，固定导管。
2 结果
一次性穿刺成功率为98.31%；误穿入动脉3例，但经再次穿刺均获得成功。经术后随访，患者和家属的满意度达87.5%。
3 护理
3.1 置管前
患者入手术间后，进行手术安全核查，确认患者身份、手术部位、手术方式；若需行三切口颈部吻合，选择吻合部位对侧的颈内静脉置管。向患者及家属详细解释置管的目的、方法、优点和相关并发症，消除其紧张心理。脱去患者上衣，充分暴露穿刺部位，保暖，置头低足高位。
3.2 置管时
穿刺时叮嘱患者制动，保持患者头部近中立位(偏转<40°，不宜过度偏转。)。陪伴患者，给予心理支持；密切观察患者情况，随时准备处理相关并发症。穿刺成功后，固定颈内静脉导管，连接输液瓶、输液器、三通阀，排气后连接颈内静脉导管，调节滴速，穿刺出贴无菌敷贴。
3.3 麻醉时
适当约束患者，避免患者躁动引起导管脱落。经三通阀推注麻醉药物时，注意排尽空针乳头与三通阀连接处的空气，避免引起空气栓塞。每次推药结束，及时盖紧三通阀的密封帽，防止细菌经推药处进入导管，引起导管相关性血流感染[2]。
3.4 术中
充分准备手术体位器具。观察输液瓶内液面高度，输液通路各连接处是否牢固。理顺各种管道及线路，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同配合完成。手术体位摆放结束后，再次检查输液通路及各种管道及线路连接是否妥当，以保证手术的顺利进行。
3.5 转运患者
理顺输液管路，避免管路脱落、打折。密切观察患者的生命体征和输液滴速和输液袋内的液面高度。
3.6 术后
中心静脉压监测前要将测压管零点置于第4肋间右心房水平腋中线位置。每天静脉治疗完成后使用10 ml注射器抽取50 U/ml肝素液5 ml正压封管，推注速度不宜过快[3]。输注血制品、脂肪乳等大分子、高黏度制剂后要使用生理盐水100 ml冲洗导管，使导管内高浓度药液完全消失，避免药物沉积堵塞导管[4]。加强观察，及时发现并处理导管腔内、腔外感染。
4 讨论
颈内静脉置管可以短时间内快速、大量输入液体、血液制品及多组液体同时输入。能为危重、大手术患者提供通畅的输液通路，同时也减轻了患者反复多次外周静脉穿刺的痛苦。颈内静脉导管柔韧性、依从性好，置入血管后，对血管损伤小，同时又可避免因患者体位改变、躁动或术后患者搬动等造成血管损伤或导管堵塞、脱落等现象[5]。食管手术对静脉通道的选择，既要考虑手术体位对静脉通道的影响，又要考虑术中生命体征监测、术后静脉治疗的维持以及静脉置管的并发症等。颈内静脉置管具有上述优越性，因此可作为食管手术患者静脉通道的有利选择。
参考文献
[1]夏梅，吴蔚，徐静.心胸外科中心静脉导管感染患者的相关因素分析及预防[J].中国实用护理杂志，2007，23(5)：10-12.
[2]孙素娟，张卫红，刘月欣，等.中心静脉导管留置感染的相关因素分析及预防对策[J].护理实践与研究，2007，4(6)：9-10.
[3]张婷，张丽丽.不同浓度的肝素盐水用于中心静脉封管效果的观察[J].中国中医急症，2008，8(17)：1183.
[4]王俊梅.489例锁骨下静脉置管的护理措施[J].现代护理，2010，7(9)：94.
[5]丁海芹.颈内静脉置管常见问题及护理[J].护理实践与研究，2012，9(7)：108-109.
(收稿日期：2013-03-15) (编辑：韩珊珊), 百拇医药(吕德平 肖会能)