颜面部外伤138例的美容整复体会
【关键词】颜面部外伤；美容整复
2002年7月~2010年12月笔者所在医院共收治颜面部外伤138例，在接诊过程中注意遵循医学美学原则，精细操作，使愈后效果比较满意，取得了良好的社会效益。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般情况本组病例男71例，女67例；年龄6~62岁，平均35.6岁。其中额部35例次，眼眉部25例次，颞部23例次，鼻部19例次，颊部17例次，下颌部14例次，唇部11例次，部分患者为面部联合伤。均为小型外伤，无比较严重的合并伤。
1.2治疗方法遵循美学原则，结合外伤具体情况，并且考虑到面部肌肉的走行。彻底清除凝血块和异物，去除坏死失活组织，彻底止血。皮下减张缝合，一般采用5-0或6-0可吸收线。清洁平整的伤口用免缝胶布闭合；皮下减张缝合后仍稍有张力或局部不易制动则用7-0或8-0尼龙线缝合，术后4~6 d拆线。术后与患者建立联系，随访指导患者预防感染，避免不良因素刺激，指导患者早期应用抑瘢痕增生及促细胞生长药物。
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2结果
随访结果显示，与患者或其亲属友邻曾受同类外伤相比，本组外伤修复后瘢痕明显较为细窄，相对不明显，患者均比较满意。
3讨论
经济的快速发展带动了人们对生活质量追求的提高，颜面部美观是大众所追寻生活品质的重要方面之一。然而，日常诊疗中时常会遇到一些颜面部外伤修复后瘢痕明显而千方百计寻求弥补的病例。当然，其中许多当属接诊医生在处理时不够细致造成的，是部分医生观念上不到位给患者造成的遗憾。
提高医学美学修养，树立美容整复理念。对于颜面部外伤，当然最好由美容外科医生接诊处理，但现实生活中的确很难做到，因此外科医生尤其是急诊外科医生培养专业审美水平，并掌握一定的美学理论和整形技巧，似乎是唯一可行之策。颜面部的观瞻之美强调比例协调、整体和谐，遵循以鼻梁中线为轴的对称性，古时即有“三停五眼”之说，现代又有面部黄金分割比例。颜面部结构独特，所受创伤的情况也千姿百态。例如眼睑部损伤要特别注意对位准确，垂直走向的撕裂伤宜用“Z”成形术缝合，以防术后生成瘢痕挛缩造成睑外翻畸形。所以接诊医生应根据创伤的部位，损伤的范围程度，以美学原则进行综合判断分析，协调可能涉及的口腔、眼、耳鼻喉等专业，设计整复措施，力求最大限度的美观。
, 百拇医药
先重后轻，毋庸置疑这是急诊创伤接诊的首要原则。美容整形修复具有操作精细，耗时较长的特点。在决定对颜面部进行美容修复之前必须明确：排除一切可能危及生命的合并伤；确保伤者生命体征的稳定；预先处理血管、神经等较紧急的合并创伤。如果以上几项情况比较复杂，短时间内不能处理好，就应该暂缓颜面部修复，将创面消毒包扎，待其他较重病情稳定后力争在48 h内对其进行美容整复。
清创彻底，缝合细致是关键。清创缝合是外科医生最基本的操作技术，但美容整复理念下的清创缝合有其很多特殊的地方。因为美容整复的目的是尽可能使瘢痕小而平整，使瘢痕隐蔽而不明显，所以清创缝合时的要点都是围绕此目的展开的。(1)一期关闭伤口，恢复皮肤的连续性。即使有软组织缺损、皮肤缺损，也要创造条件，使用带蒂皮瓣、肌皮瓣修复，应用植皮术或伤口旁缘减张切口等技术将伤口清创后一期缝闭[1]。(2)彻底清除凝血块和异物，去除坏死失活组织。如创缘真皮层挫伤严重也要剪除。而未判定失活的组织要尽可能保留，一些淤血水肿的组织尽量少去除，以免恢复后创伤部位不平整，或是因为直接闭合伤口有困难而强行拉拢缝合，致使伤口张力过大或牵拉周围皮肤变形[2]。爱惜组织，操作轻柔应成为一种无意识行为，微创原则应该贯彻手术始终：清创时避免动作粗暴；准确无误的点状止血；尽量使用锐性剥离；避免不必要的钳夹组织[3]。(3)血肿是容易引起感染和肉芽增生造成较重瘢痕的基础条件之一，清创后务必要彻底止血，缝合后要适当加压包扎。(4)皮下减张缝合，缝合后皮肤无张力是保证恢复后瘢痕细窄的主要因素之一。缝合时由深往浅逐层进行，层次对合必须无误。当皮下减张缝合后仍有张力或创伤本身皮肤缺损较大，可考虑“Z”成形术或应用皮肤移植修复[4]。就具体的伤口而言，应根据受区的部位、创面的大小与形状、组织缺损的类别与深度、周围组织的状况综合考虑。在设计时应注意：应首选设计简单、转移方便的皮瓣；既要达到封闭创面的目的，又要兼顾功能形态的恢复；供区一般应选择在邻近受区、相对隐蔽、局部皮肤正常且比较松弛的部位；尽量减少对正常组织的损伤，可滑行推进的，就没必要设计易位或旋转皮瓣；根据具体情况可考虑改良现有术式或综合运用两种皮瓣来修复；必要时需根据具体情况自行设计皮瓣来修复创面[5]。清洁平整无张力的伤口可用免缝胶布闭合，免去了缝合后的缝线反应，但需要严密观察粘连情况，同时换药间期也应缩短。伤口闭合后应无死腔，对合边缘准确整齐。结扎不宜过紧，以免影响血运循环、加重缝线反应和造成缝线切割伤，致使拆线恢复后针脚明显。在不致伤口裂开的前提下，拆线尽可能早，原则上4~6 d，针数较多的伤口可稍早些间断拆除部分，保险起见拆线处可用免缝胶布粘连数天。(5)缝合技巧是操作的核心部分。针线宜择小针细线。皮下缝合一般采用可吸收线，张力较大时则用丝线。皮肤缝合最好用7-0或8-0的尼龙线。针距宜小，有利于避免过度瘢痕形成。创缘两边如有薄厚，尽量在皮下缝合时加以调整，如不必皮下减张，则在厚侧行浅针，薄侧行深针，保证创缘平整。如遇皮肤成锐角外伤，缝合时锐角处应在一侧侧缘进针，穿过锐角尖端皮下组织从另一侧缘穿出，不能直接在锐角尖端进针缝合，以免结扎后皮肤缺血坏死[6]。
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颜面部涉及人体主要的外观之美，所以处理起来要倍加细致，随诊指导也是不容忽视的。随诊可了解创口的恢复情况、愈合后瘢痕的形成及变化。与患者交流可使其明白愈合的过程、注意事项及可能出现的问题。指导患者预防感染，避免外力的机械刺激，避免强紫外线、化妆品等理化因素的不良刺激。指导患者早期应用如康瑞宝、瘢痕敌之类的抑制瘢痕增生的药物，如生长因子、蛋白酶类之类的促细胞生长药物。
参考文献
[1]金鸿宾.创伤学.天津：天津科学技术出版社，2003:252-253.
[2]宋儒耀，方彰林.美容整形外科学.第3版，北京：北京出版社，2002:348.
[3]王洪，肖芳，何俊.颜面部外伤美容修复106例报告.中国美容医学，2009,18(9):1242-1243.
[4]牟方国，李志强.现代美容整形手术技巧.北京：新时代出版社，2003:110.
[5]谢华，朱礼昆，肖鸿,等.整形美容原则在颜面部外伤中的应用.云南医药，2010，31(3)：308-309.
[6]李迎斋，陈学军，聂士峰,等.颜面部外伤急诊美容整形修复的原则.中华医学美学美容杂志，2005，11(2)：96., 百拇医药(徐宝华 李公昌)
2002年7月~2010年12月笔者所在医院共收治颜面部外伤138例，在接诊过程中注意遵循医学美学原则，精细操作，使愈后效果比较满意，取得了良好的社会效益。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般情况本组病例男71例，女67例；年龄6~62岁，平均35.6岁。其中额部35例次，眼眉部25例次，颞部23例次，鼻部19例次，颊部17例次，下颌部14例次，唇部11例次，部分患者为面部联合伤。均为小型外伤，无比较严重的合并伤。
1.2治疗方法遵循美学原则，结合外伤具体情况，并且考虑到面部肌肉的走行。彻底清除凝血块和异物，去除坏死失活组织，彻底止血。皮下减张缝合，一般采用5-0或6-0可吸收线。清洁平整的伤口用免缝胶布闭合；皮下减张缝合后仍稍有张力或局部不易制动则用7-0或8-0尼龙线缝合，术后4~6 d拆线。术后与患者建立联系，随访指导患者预防感染，避免不良因素刺激，指导患者早期应用抑瘢痕增生及促细胞生长药物。
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2结果
随访结果显示，与患者或其亲属友邻曾受同类外伤相比，本组外伤修复后瘢痕明显较为细窄，相对不明显，患者均比较满意。
3讨论
经济的快速发展带动了人们对生活质量追求的提高，颜面部美观是大众所追寻生活品质的重要方面之一。然而，日常诊疗中时常会遇到一些颜面部外伤修复后瘢痕明显而千方百计寻求弥补的病例。当然，其中许多当属接诊医生在处理时不够细致造成的，是部分医生观念上不到位给患者造成的遗憾。
提高医学美学修养，树立美容整复理念。对于颜面部外伤，当然最好由美容外科医生接诊处理，但现实生活中的确很难做到，因此外科医生尤其是急诊外科医生培养专业审美水平，并掌握一定的美学理论和整形技巧，似乎是唯一可行之策。颜面部的观瞻之美强调比例协调、整体和谐，遵循以鼻梁中线为轴的对称性，古时即有“三停五眼”之说，现代又有面部黄金分割比例。颜面部结构独特，所受创伤的情况也千姿百态。例如眼睑部损伤要特别注意对位准确，垂直走向的撕裂伤宜用“Z”成形术缝合，以防术后生成瘢痕挛缩造成睑外翻畸形。所以接诊医生应根据创伤的部位，损伤的范围程度，以美学原则进行综合判断分析，协调可能涉及的口腔、眼、耳鼻喉等专业，设计整复措施，力求最大限度的美观。
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先重后轻，毋庸置疑这是急诊创伤接诊的首要原则。美容整形修复具有操作精细，耗时较长的特点。在决定对颜面部进行美容修复之前必须明确：排除一切可能危及生命的合并伤；确保伤者生命体征的稳定；预先处理血管、神经等较紧急的合并创伤。如果以上几项情况比较复杂，短时间内不能处理好，就应该暂缓颜面部修复，将创面消毒包扎，待其他较重病情稳定后力争在48 h内对其进行美容整复。
清创彻底，缝合细致是关键。清创缝合是外科医生最基本的操作技术，但美容整复理念下的清创缝合有其很多特殊的地方。因为美容整复的目的是尽可能使瘢痕小而平整，使瘢痕隐蔽而不明显，所以清创缝合时的要点都是围绕此目的展开的。(1)一期关闭伤口，恢复皮肤的连续性。即使有软组织缺损、皮肤缺损，也要创造条件，使用带蒂皮瓣、肌皮瓣修复，应用植皮术或伤口旁缘减张切口等技术将伤口清创后一期缝闭[1]。(2)彻底清除凝血块和异物，去除坏死失活组织。如创缘真皮层挫伤严重也要剪除。而未判定失活的组织要尽可能保留，一些淤血水肿的组织尽量少去除，以免恢复后创伤部位不平整，或是因为直接闭合伤口有困难而强行拉拢缝合，致使伤口张力过大或牵拉周围皮肤变形[2]。爱惜组织，操作轻柔应成为一种无意识行为，微创原则应该贯彻手术始终：清创时避免动作粗暴；准确无误的点状止血；尽量使用锐性剥离；避免不必要的钳夹组织[3]。(3)血肿是容易引起感染和肉芽增生造成较重瘢痕的基础条件之一，清创后务必要彻底止血，缝合后要适当加压包扎。(4)皮下减张缝合，缝合后皮肤无张力是保证恢复后瘢痕细窄的主要因素之一。缝合时由深往浅逐层进行，层次对合必须无误。当皮下减张缝合后仍有张力或创伤本身皮肤缺损较大，可考虑“Z”成形术或应用皮肤移植修复[4]。就具体的伤口而言，应根据受区的部位、创面的大小与形状、组织缺损的类别与深度、周围组织的状况综合考虑。在设计时应注意：应首选设计简单、转移方便的皮瓣；既要达到封闭创面的目的，又要兼顾功能形态的恢复；供区一般应选择在邻近受区、相对隐蔽、局部皮肤正常且比较松弛的部位；尽量减少对正常组织的损伤，可滑行推进的，就没必要设计易位或旋转皮瓣；根据具体情况可考虑改良现有术式或综合运用两种皮瓣来修复；必要时需根据具体情况自行设计皮瓣来修复创面[5]。清洁平整无张力的伤口可用免缝胶布闭合，免去了缝合后的缝线反应，但需要严密观察粘连情况，同时换药间期也应缩短。伤口闭合后应无死腔，对合边缘准确整齐。结扎不宜过紧，以免影响血运循环、加重缝线反应和造成缝线切割伤，致使拆线恢复后针脚明显。在不致伤口裂开的前提下，拆线尽可能早，原则上4~6 d，针数较多的伤口可稍早些间断拆除部分，保险起见拆线处可用免缝胶布粘连数天。(5)缝合技巧是操作的核心部分。针线宜择小针细线。皮下缝合一般采用可吸收线，张力较大时则用丝线。皮肤缝合最好用7-0或8-0的尼龙线。针距宜小，有利于避免过度瘢痕形成。创缘两边如有薄厚，尽量在皮下缝合时加以调整，如不必皮下减张，则在厚侧行浅针，薄侧行深针，保证创缘平整。如遇皮肤成锐角外伤，缝合时锐角处应在一侧侧缘进针，穿过锐角尖端皮下组织从另一侧缘穿出，不能直接在锐角尖端进针缝合，以免结扎后皮肤缺血坏死[6]。
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颜面部涉及人体主要的外观之美，所以处理起来要倍加细致，随诊指导也是不容忽视的。随诊可了解创口的恢复情况、愈合后瘢痕的形成及变化。与患者交流可使其明白愈合的过程、注意事项及可能出现的问题。指导患者预防感染，避免外力的机械刺激，避免强紫外线、化妆品等理化因素的不良刺激。指导患者早期应用如康瑞宝、瘢痕敌之类的抑制瘢痕增生的药物，如生长因子、蛋白酶类之类的促细胞生长药物。
参考文献
[1]金鸿宾.创伤学.天津：天津科学技术出版社，2003:252-253.
[2]宋儒耀，方彰林.美容整形外科学.第3版，北京：北京出版社，2002:348.
[3]王洪，肖芳，何俊.颜面部外伤美容修复106例报告.中国美容医学，2009,18(9):1242-1243.
[4]牟方国，李志强.现代美容整形手术技巧.北京：新时代出版社，2003:110.
[5]谢华，朱礼昆，肖鸿,等.整形美容原则在颜面部外伤中的应用.云南医药，2010，31(3)：308-309.
[6]李迎斋，陈学军，聂士峰,等.颜面部外伤急诊美容整形修复的原则.中华医学美学美容杂志，2005，11(2)：96., 百拇医药(徐宝华 李公昌)
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