浅谈高龄患者的手术问题
【关键词】高龄患者；手术治疗；治疗原则
对高龄患者施行手术疗法，不仅要求外科医师有扎实的基础知识和技能，还要求医师熟知高龄患者的心理和生理特点。本组对50例高龄患者手术治疗情况介绍如下。
1临床资料
本组的高龄患者是指70岁以上者，50例中男22例，女28例。年龄最大者87岁。
2讨论
高龄患者对手术治疗的心理状态：高龄患者对手术治疗的心理状态与文化程度、社会交往、意识观念及家庭经济状况、周围人员影响等密切相关。从这50例来看，他们的心理状态可归纳为：(1)需要择期手术的重患者：他们有顾虑，但有治疗疾病的强烈愿望。对手术忧心忡忡，怕手术疼痛，怕留下后遗症，怕生活不能自理，怕子女嫌弃。因此，常表示“宁可一死，不受一刀。”形成既强烈反对手术又希望能治愈自己疾病的矛盾心理状态。面对这些情况，医师不能简单从事，需客观，具体分析病情及手术可能出现的变化进行耐心疏导，使其子女其亲友有较全面；科学的了解，共同做好心理工作能解除患者的忧虑。以使其能愉快地接受手术治疗。这些做法可能成为手术成功的重要条件。(2)病程长，顽固地反复发作，非手术难以治愈者：这些患者多因以往不愿意手术而四处奔走，到处求医，结果无济于事，出于无奈勉强接受手术。由于他们还存在严重恐惧手术的心理，暂时很难缓解，因而不能仅从表面看他们愿意接受手术而简单从事，还要了解出真实心理状态。除进行细致深入的思想工作外，请同龄同类疾病手术治愈的患者现身说法，能起到意想不到的作用，从各种途径充分调动患者主动配合手术的积极性。(3)慢性疾病伴有危重并发症而急需手术者：这类疾病常多已危及患者生命，疾病痛苦已远远超过了对手术治疗的恐惧心理，是属于迫不得已而接受手术的，从态度方面看，对手术似乎主意已定，意志已决。但他们思想上还缺乏应有的准备。医师要注意尽快准备手术，把解决思想问题和解除疾病痛苦有机地结合起来。
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失去手术时机的高龄晚期肿瘤患者：这类患者“恐死”的心理较严重，不理解病情已发展的程度，盲目地要求进行毫无意义的手术。如1例87岁胃癌患者，肿瘤已广泛转移并有腹水，他坚持要求手术治疗，甚至骂子女，怨医师，这类患者应张扬他有战胜疾病坚强意志，必要时违心地从口头上满足其要求，劝其加强营养以“创造”进行手术的条件，这是“科学的谎言”却可使患者暂时免除精神痛苦。
手术时机的选择：本组50例高龄患者中70%是在原发病基础上出现致命性合并症后方被迫接受“危险”性较大手术的，因此病死率高。这些高龄患者中有十几年甚至几十年需要手术治疗的原发病史。如阑尾炎、腹股沟斜疝、溃疡病、胆石症等。这些病史长可以较安全地进行择期手术，但由于不愿进行手术治疗，待出现阑尾穿孔，腹膜炎形成、斜疝嵌板坏死，溃疡穿孔恶变，胆石症出现胆后胆囊癌或化脓性胆管炎时才被迫上手术台，实施危险大的手术，这既增加了手术后死亡率，也造成患者精神和机体相当严重的创伤。
这些情况提示应深如开展科普工作，使群众有自我保健知识，使身体尚健壮时适时地采取手术后永除去病因，可避免进入高龄时出现这些问题。由此可见，防止高龄患者出现某些外科疾病的严重并发症，不仅是技术问题，更多的是由于社会周围造成的，应重视科普工作的研究与探讨。
, 百拇医药
对病情进行整体分析：手术对高龄患者的心身方面都会造成较为严重的创伤。高龄患者不能像青壮年那样易于适应分期完成的手术。如可能尽力创造一定条件力争把部分“常规”需要分期完成手术的病例，1次完成手术，对高龄患者疾病的治疗和康复都十分有利。这样做会增加手术难度和延长手术时间，也要考虑高龄患者的承受力。高龄患者对手术耐性差，分期手术也可造成患者耐受性更差的情况。笔者体会，只要有可能应以1次性手术为最佳方案。对于长期从事体力劳动，平时很少用药者，更应强调手术治疗1次性完成。
需分期进行手术者，术前筛选，术中综合治疗合观察，在有充分思想准备的情况下进行手术。1例73岁良性化脓性胆管炎合并中毒性休克患者，血压10.4/7.8 kPa，胆肿大至18 cm×12 cm×10 cm,且即将穿孔，胆总管引流待全身情况好转后再进行2次病因切除。当术者切开胆管吸引脓液并加快输血速度，加强给药，30 min后病员血压回升，心跳呼吸好转，估计患者已能耐受，继行胆囊切除，胆管探查，取出结石，作“T型”引流1次成功。
, 百拇医药
从个别病例中探求一般规律，提高手术疗效：对高龄肿瘤患者手术治疗，医师们常难于决断，一般认为不应手术治疗。笔者对一些高龄恶性肿瘤患者的观察中，发现确有一部分高龄患者比青壮年患者转移发生的晚。如1位72岁乳癌患者，发病3年，肿瘤破脓一年，但未发现转移。这些与卵巢机能衰退，雌激素水平降低有关。根据此情况，对1例晚期乳癌，2例溃疡病恶变，3例胆管癌(其中1例穿孔)进行根治切除，除1例手术后1周死亡外，其他5例中生存2年半1例，三年2例，五年2例，均为发现转移。从理论上分析，高龄患者免疫机能衰退，肿瘤善于转移恶化，但临床上有部分高龄患者转移发生的晚，是否与高龄患者激素代谢变化有关，因观察病例较少需作进一步观察与研究。从治疗学来看，通过学一例的启示，继而为5例未发生转移的高龄患者肿瘤未转移的患者必须进行综合分析。
用简单而有效的方法解决最突出的问题是高龄患者手术的原则：简单和有效是矛盾的两个方面，强调其中任何一方面都是不正确的，只有把两方面统一起来才是解决问题的好办法。简单是保证有效的一种手段。由于高龄患者的器官机能衰退和抵抗力降低，很难适应复杂而损伤较大的手术。采用简单而损伤较小的手术操作是符合老年人的生理特点和要求的。简单必须达到治疗目的，必须是有效的，无效的简单操作对手术无意义。当然也决不能为了增加“保险系数”而扩大手术，增加损伤。在保证疗效的前提下力求简单，这是高龄患者手术的原则。
【收稿日期】2011-05-05
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(郭雅建)
对高龄患者施行手术疗法，不仅要求外科医师有扎实的基础知识和技能，还要求医师熟知高龄患者的心理和生理特点。本组对50例高龄患者手术治疗情况介绍如下。
1临床资料
本组的高龄患者是指70岁以上者，50例中男22例，女28例。年龄最大者87岁。
2讨论
高龄患者对手术治疗的心理状态：高龄患者对手术治疗的心理状态与文化程度、社会交往、意识观念及家庭经济状况、周围人员影响等密切相关。从这50例来看，他们的心理状态可归纳为：(1)需要择期手术的重患者：他们有顾虑，但有治疗疾病的强烈愿望。对手术忧心忡忡，怕手术疼痛，怕留下后遗症，怕生活不能自理，怕子女嫌弃。因此，常表示“宁可一死，不受一刀。”形成既强烈反对手术又希望能治愈自己疾病的矛盾心理状态。面对这些情况，医师不能简单从事，需客观，具体分析病情及手术可能出现的变化进行耐心疏导，使其子女其亲友有较全面；科学的了解，共同做好心理工作能解除患者的忧虑。以使其能愉快地接受手术治疗。这些做法可能成为手术成功的重要条件。(2)病程长，顽固地反复发作，非手术难以治愈者：这些患者多因以往不愿意手术而四处奔走，到处求医，结果无济于事，出于无奈勉强接受手术。由于他们还存在严重恐惧手术的心理，暂时很难缓解，因而不能仅从表面看他们愿意接受手术而简单从事，还要了解出真实心理状态。除进行细致深入的思想工作外，请同龄同类疾病手术治愈的患者现身说法，能起到意想不到的作用，从各种途径充分调动患者主动配合手术的积极性。(3)慢性疾病伴有危重并发症而急需手术者：这类疾病常多已危及患者生命，疾病痛苦已远远超过了对手术治疗的恐惧心理，是属于迫不得已而接受手术的，从态度方面看，对手术似乎主意已定，意志已决。但他们思想上还缺乏应有的准备。医师要注意尽快准备手术，把解决思想问题和解除疾病痛苦有机地结合起来。
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失去手术时机的高龄晚期肿瘤患者：这类患者“恐死”的心理较严重，不理解病情已发展的程度，盲目地要求进行毫无意义的手术。如1例87岁胃癌患者，肿瘤已广泛转移并有腹水，他坚持要求手术治疗，甚至骂子女，怨医师，这类患者应张扬他有战胜疾病坚强意志，必要时违心地从口头上满足其要求，劝其加强营养以“创造”进行手术的条件，这是“科学的谎言”却可使患者暂时免除精神痛苦。
手术时机的选择：本组50例高龄患者中70%是在原发病基础上出现致命性合并症后方被迫接受“危险”性较大手术的，因此病死率高。这些高龄患者中有十几年甚至几十年需要手术治疗的原发病史。如阑尾炎、腹股沟斜疝、溃疡病、胆石症等。这些病史长可以较安全地进行择期手术，但由于不愿进行手术治疗，待出现阑尾穿孔，腹膜炎形成、斜疝嵌板坏死，溃疡穿孔恶变，胆石症出现胆后胆囊癌或化脓性胆管炎时才被迫上手术台，实施危险大的手术，这既增加了手术后死亡率，也造成患者精神和机体相当严重的创伤。
这些情况提示应深如开展科普工作，使群众有自我保健知识，使身体尚健壮时适时地采取手术后永除去病因，可避免进入高龄时出现这些问题。由此可见，防止高龄患者出现某些外科疾病的严重并发症，不仅是技术问题，更多的是由于社会周围造成的，应重视科普工作的研究与探讨。
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对病情进行整体分析：手术对高龄患者的心身方面都会造成较为严重的创伤。高龄患者不能像青壮年那样易于适应分期完成的手术。如可能尽力创造一定条件力争把部分“常规”需要分期完成手术的病例，1次完成手术，对高龄患者疾病的治疗和康复都十分有利。这样做会增加手术难度和延长手术时间，也要考虑高龄患者的承受力。高龄患者对手术耐性差，分期手术也可造成患者耐受性更差的情况。笔者体会，只要有可能应以1次性手术为最佳方案。对于长期从事体力劳动，平时很少用药者，更应强调手术治疗1次性完成。
需分期进行手术者，术前筛选，术中综合治疗合观察，在有充分思想准备的情况下进行手术。1例73岁良性化脓性胆管炎合并中毒性休克患者，血压10.4/7.8 kPa，胆肿大至18 cm×12 cm×10 cm,且即将穿孔，胆总管引流待全身情况好转后再进行2次病因切除。当术者切开胆管吸引脓液并加快输血速度，加强给药，30 min后病员血压回升，心跳呼吸好转，估计患者已能耐受，继行胆囊切除，胆管探查，取出结石，作“T型”引流1次成功。
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从个别病例中探求一般规律，提高手术疗效：对高龄肿瘤患者手术治疗，医师们常难于决断，一般认为不应手术治疗。笔者对一些高龄恶性肿瘤患者的观察中，发现确有一部分高龄患者比青壮年患者转移发生的晚。如1位72岁乳癌患者，发病3年，肿瘤破脓一年，但未发现转移。这些与卵巢机能衰退，雌激素水平降低有关。根据此情况，对1例晚期乳癌，2例溃疡病恶变，3例胆管癌(其中1例穿孔)进行根治切除，除1例手术后1周死亡外，其他5例中生存2年半1例，三年2例，五年2例，均为发现转移。从理论上分析，高龄患者免疫机能衰退，肿瘤善于转移恶化，但临床上有部分高龄患者转移发生的晚，是否与高龄患者激素代谢变化有关，因观察病例较少需作进一步观察与研究。从治疗学来看，通过学一例的启示，继而为5例未发生转移的高龄患者肿瘤未转移的患者必须进行综合分析。
用简单而有效的方法解决最突出的问题是高龄患者手术的原则：简单和有效是矛盾的两个方面，强调其中任何一方面都是不正确的，只有把两方面统一起来才是解决问题的好办法。简单是保证有效的一种手段。由于高龄患者的器官机能衰退和抵抗力降低，很难适应复杂而损伤较大的手术。采用简单而损伤较小的手术操作是符合老年人的生理特点和要求的。简单必须达到治疗目的，必须是有效的，无效的简单操作对手术无意义。当然也决不能为了增加“保险系数”而扩大手术，增加损伤。在保证疗效的前提下力求简单，这是高龄患者手术的原则。
【收稿日期】2011-05-05
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(郭雅建)