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编号:12191460
宫腔填塞纱条治疗70例剖宫产术中大出血临床分析
http://www.100md.com 2012年2月15日 宋丽萍 王慧青
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     【摘要】 目的 探讨宫腔纱条填塞在剖宫产术中术后的应用。方法 对我院70例因宫缩乏力,前置胎盘,胎盘植入,轻度凝血功能障碍在剖宫产术中及术后大出血的患者,采取经子宫切口或阴道行宫腔纱条填塞,术后24~36 h后取出纱条。结果 70例患者有一例因填塞失败行子宫切除术,其余均获成功。70例患者无一例严重感染或死亡。结论 对剖宫产术中及术后早期大出血患者正确采用宫腔纱条填塞,止血效果可靠,此方法安全可行,既可挽救患者生命,还可保留患者的生育能力。

    【关键词】剖宫产;产后出血;宫腔填塞

    产后出血一直是产科最严重的并发症,目前仍是产妇死亡的重要原因之一。剖宫产时术中出血量明显多于阴道分娩,如何快速有效止血是产科医生必须钻研和掌握的基本技能,我院采用纱条填塞宫腔治疗剖宫产术中大出血68例,取得满意效果,先分析报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 自2005年1月至2011年12月五年间我院共行剖宫产术7426例,平均年龄25.4岁(22~36岁);初产妇7408例,经产妇18例;平均孕周37周(32~42周)。其中古典式6例,腹膜外术式11例,余7409例均为子宫下段剖宫产术,手术均采用硬腰联合麻醉,术中常规使用预防性宫缩剂,在7426例剖宫产术中,失血量超过500 ml有390例。出血发生率为5.25%,其中用宫缩剂及手法按摩等无效且出血量≥800 ml者70例(占0.94%),均采用纱条填塞宫腔制止出血,仅有一例切除子宫,无一例产妇严重感染或死亡。

    1.2 剖宫产指征 见表1。

    表1

    1.3 剖宫产术中失血原因及失血量 以子宫下段收缩不良,胎盘剥离面出血最为多见,占大出血总数的48.57%(34/70),其原发疾病均为前置胎盘;其次为单纯子宫收缩乏力,占总数的35.71%(25/70),其发病原因为巨大胎儿13例,双胎4例,产程延长4例,羊水过多及胎盘早剥各2例,第三为胎盘因素11例(占15.71%)为胎盘粘连手法剥离后出血,出血量均≥800 ml,平均失血量(1080±140)ml,失血量最多约4000 ml,70例中伴失血休克有9例,占总数的12.86%,其出血与失血量多及出血较急有关,对休克病例均采用输血、输液的抗休克处理,平均输血(760±80)ml.

    1.4 填塞纱条指征及方法 凡剖宫产术中因宫缩乏力出血,用手法按摩及注射宫缩剂无效者,包括子宫壁及静脉给药,当阴道流血量达800 ml,即可采用纱条填塞法止血,对前置胎盘子宫下段胎盘附着部位出血,可先用铬制肠线对开放血窦出血处做“8”字粘肌层缝合,局部可喷洒凝血酶,以利止血。然后再填塞纱条(纱条由我院手术室自制,长300 cm,宽3 cm,厚4层),将纱条用消毒液碘伏浸透挤干后,用卵圆钳夹住纱布条一端,从子宫切口置入宫腔,自宫底起自左至右折叠填塞,呈Z字型不留空隙,宫腔不大时直接用手填塞,尤其注意两侧宫角部位,两手相向用力填塞,不能留有空隙,当接近宫颈口处,充分估计还需用的纱条长度,剪断纱条,将尾端从宫颈口送入阴道约2~3 cm,然后再更换卵圆钳将剩余纱布充分填塞子宫下段,对前置胎盘剥离面出血亦可分为两段填塞,先用一条纱布条经子宫切口通过子宫颈送入阴道,自下而上填充子宫下段至子宫切口处,两纱布条会合后,减掉多余部分,将两端用丝线缝扎,观察出血情况,无活动性出血即缝合子宫切口,注意勿缝及纱条,术毕阴道内填塞碘伏小纱布,以防止纱条脱出于阴道口外。手术后24,36 h内经阴道取出纱条。本组病例纱条平均留置时间为26 h 30 min,取纱条前用催产素20单位加入5%葡萄糖液500 ml中,静脉滴注促进子宫收缩。

    1.5 术后并发症 术后均常规以抗生素治疗,选用第三代头孢菌素及甲硝唑静脉滴注,本组有20例出现术后病率,占28.57%,继续抗感染治疗,体温均恢复正常,平均住院日期为(10.00±0.85) d,产后50 d来院随访62例,子宫复旧良好,无一例产褥期子宫出血或血栓性静脉炎。

    2 讨论

    2.1 剖宫产术中大出血的处理,一直被认为棘手的问题。传统的治疗方法是手法按摩子宫及给予宫缩剂,无效者用肠线缝扎子宫动脉上行支,最后被迫行子宫切除术。近年来,科学研究证明子宫不单纯是激素的靶器官,而本身也产生许多生物活性物质及激素,如前列腺素﹑松弛素﹑泌乳素等,参与许多生殖生理变化。如将子宫切除,即使保留卵巢也比子宫完整的正常妇女冠心病率高3.3倍。因此对于生育年龄妇女设法保留子宫尤为重要。

    2.2 子宫腔填塞纱条是制止剖宫产术中大出血的较好方法,其作用机制是刺激子宫宫腔感受器,通过大脑皮质激发子宫收缩,同时纱布压迫剥离面而止血,剖宫产术中填塞纱条方法报道很多,其缺点是易引起感染,还有时因隐匿性出血而延误病情,本文选用碘伏纱条填塞宫腔,既保持了纱条压迫止血的长处,又通过碘伏这一强效广谱消毒液抑制和防止细菌繁殖,能有效的预防感染。

    2.3 本文处理70例剖宫产术中大出血,最多失血量约4000 ml,仅一例子宫切除。无一例产妇严重感染或死亡,体会如下:①填塞方法要正确,一定不能留有死腔,动作不能粗暴,关闭宫腔时一定不能缝及纱条。②术后给予广谱抗生素预防感染,同时应用宫缩剂促进子宫收缩,并同时给予钙剂,因为子宫平滑肌收缩依赖ATP分解产生能量,而ATP代谢需要钙离子参与,因此应用钙剂可以提高神经肌肉兴奋性,加强子宫收缩。有学者还认为钙剂不仅参与子宫肌肉的收缩,还参与凝血功能,并与缩宫素有协同作用。取纱条时要静脉给予缩宫素,并注意无菌操作,并亲自核对纱条数目。

    参 考 文 献

    [1] 胡娅莉,周重宛,金溶溶,等.子宫腔纱条填塞术在控制剖宫产出血中的应用.中华妇产科杂志,1998,46:43.[2] 李宝森.妇产科危重急诊抢救手册.天津:天津科技出版社,1998:525.

    [3] 应豪,王德芬.剖宫产术中大出血的预防和处理.实用妇产科杂志 ......

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