肝硬化患者怎样预防上消化道大出血
肝硬化是临床上的常见病和多发病。该病患者最常见的死亡原因是上消化道大出血。而这种严重的并发症是由肝硬化患者的门静脉压力过高所导致的。
人们在感染了肝炎病毒或长期饮酒后，肝炎病毒或酒精可直接作用于肝脏，使肝细胞出现炎症和坏死，从而导致肝脏内的纤维组织不断增生，这叫做肝纤维化。此类患者若没有得到有效的治疗(如服用抗肝炎病毒药物、禁酒等)，肝脏的纤维化改变就会逐渐加重，最终会引起肝硬化。肝脏变硬后，其内部的血窦、血管也会失去弹性，由门静脉流入肝脏的血液会受到很大的阻力，从而可使门静脉血管壁承受的压力越来越高，临床上将这种情况叫做“门静脉高压症”。此时，门静脉中的血液由于不能顺利地流向肝脏内的血管，只好另寻出路，从一些小静脉(主要是胃底静脉和食管静脉)流走，从而可使这些小静脉发生不同程度的静脉曲张。门静脉高压的情况若没有得到改善，胃底静脉和食管静脉内的血液会越来越多，其血管壁所承受的压力也会不断增高就像气球内充气过多会发生破裂一样，这些静脉也会因充血过多而发生破裂，从而造成上消化道大出血。这种出血往往来势凶猛。出现上消化道大出血的肝硬化患者若未能得到及时、有效的抢救，可在短时间内死亡。在临床上，医学家们为了更好地认识肝硬化和上消化道大出血的关系，将该病患者的病程分为四个阶段：
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第一阶段：处于这一阶段的肝硬化患者，其胃底静脉和食管静脉没有形成侧支循环和曲张，没有出现腹水，故死亡率很低，一般不超过1%。
第二阶段：处于这一阶段的肝硬化患者，其门静脉压力逐渐升高，胃底静脉和食管静脉出现了侧支循环和曲张，但此时静脉曲张的程度还比较轻微，不会出现血管破裂、出血等情况，也不会出现腹水。此阶段肝硬化患者的死亡率也不高，约为3%。
第三阶段：处于这一阶段的肝硬化患者，其病情逐渐加重，出现了严重的胃底静脉和食管静脉曲张，并可出现腹水。这一阶段肝硬化患者的死亡率可达到20%左右。
第四阶段：处于这一阶段的肝硬化患者，其门静脉压力不断升高，已严重曲张的胃底静脉和食管静脉极易发生破裂和出血，并经常出现腹水。这一阶段肝硬化患者的死亡率可高达57%左右。
第一、第二阶段的肝硬化属于代偿期肝硬化，而第三、第四阶段的肝硬化属于失代偿期肝硬化。上消化道大出血主要发生在失代偿期肝硬化患者的身上。该病常会在没有任何预兆的情况下突然发生，往往令肝硬化患者猝不及防。但是，并非所有的肝硬化患者都会发生上消化道大出血。在临床上，不少肝硬化患者通过积极的治疗能与肝硬化长期“和平共处”，最终也不会因为上消化道大出血而导致死亡。那么，肝硬化患者应怎样预防上消化道大出血呢？
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所有肝硬化患者都要详细了解自己的肝硬化病情是属于哪一阶段，是属于代偿期还是失代偿期。只有这样，对该病的防治才能有所依据。肝硬化患者在平时应高度重视对此并发症的预防，预防的措施可分为“首次出血的预防”和“再次出血的预防”。
一、首次出血的预防
1.应进行内镜检查：肝病患者在被确诊患有肝硬化后必须做内镜检查，不要怕麻烦、怕痛苦。只有进行内镜检查才能发现是否存在胃底静脉和食管静脉曲张的情况，及发生曲张的程度。在做内镜检查时若没有发现静脉曲张，肝硬化患者一般不会发生上消化道大出血，但应每隔两年复查一次。若发现胃底静脉和食管静脉已经出现了曲张的情况，则务必积极预防上消化道大出血。
2.应注意饮食：肝硬化患者不宜进食较硬的食物，因为较硬的食物可能会撞破已出现曲张的胃底静脉和食管静脉，导致上消化道大出血。当然仅这样做还是不够的。由于导致上消化道大出血的主要原因是血管内的压力增高，形象地说，上消化道大出血是因“血管爆炸”引起的。因此肝硬化患者即使完全吃软食、流食仍可能发生大出血。
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3.应积极治疗门静脉高压性胃病：肝硬化患者常会因门静脉高压而导致胃肠道充血。此时，胃酸的不良刺激可使充血的胃黏膜发生糜烂，并常会伴有幽门螺杆菌感染，从而可导致门静脉高压性胃病。这就是许多肝硬化患者患有胃病的原因。这种胃病可促使该病患者曲张的胃底静脉和食管静脉发生破裂出血。因此，肝硬化患者若出现了门静脉高压性胃病，应及时服用抗胃酸药物(如奥美拉唑等)及抗幽门螺旋杆菌药物(如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等)进行治疗。
4.应服用可降低门静脉压力的药物：肝硬化患者在出现门静脉高压症后，应服用可降低门静脉压力的药物进行治疗。这是目前预防该病患者发生上消化道大出血的最实用、最有效的方法。但这一方法往往被人们所忽视。据调查资料显示，在有门静脉高压症的肝硬化患者中，约有90%以上的人没有服用可降低门静脉压力的药物。这些患者发生上消化道大出血的几率很高。在可降低门静脉压力的药物中，肝硬化患者应首选普萘洛尔(也叫心得安)进行治疗。该药是一种β受体阻滞剂，价格较低，使用简便，预防出血的效果很好。普萘洛尔的用法是：可从每日服用2～3次，每次服10～20毫克开始，然后每日增加10毫克的用量，待患者的心率降低20%左右(例如某患者的心率为100次/分钟，服用普萘洛尔后心率降至80次/分钟)时停止增加用量。但肝硬化患者每日服用该药的剂量不可大于160毫克，在服药后其心率不可低于60次/分钟。一般情况下，该药可使肝硬化患者的门静脉压力下降15%～20%。有研究人员通过对部分肝硬化患者的2年随访调查后发现，服用了普萘洛尔的肝硬化患者，其发生上消化道大出血的几率可由24%降到15%，其死亡率可由27%降到23%。肝硬化患者若能早期发现胃底静脉和食管静脉曲张的情况，并及早服用该药，治疗效果会更佳。需要注意的是，肝硬化患者应在医生的指导下长期服用普萘洛尔，不能随意停服。患有心动过缓、过敏性疾病、低血压、心肾功能不全及高度房室传导阻滞等病症的人应禁服普萘洛尔。
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5.可服用单硝酸异山梨醇酯：肝硬化患者在服用普萘洛尔时，若同时服用单硝酸异山梨醇酯可增加预防出血的效果。单硝酸异山梨醇酯的用法是：每次服用20毫克，每日服2次。
二、再次出血的预防
肝硬化患者在发生第一次上消化道大出血后，很可能再次发生这种出血，而且此类患者一年内再次发生出血的几率可高达60%左右。因此，发生过上消化道大出血的肝硬化患者更应注意对再次出血的预防。该病患者在预防再次出血时，可参考采用上述预防首次出血的各种措施。例如，也可服用普萘洛尔。若服用普萘洛尔，肝硬化患者可将再次发生上消化道大出血的几率由63%降到42%，可将死亡率由27%降到20%。有门静脉高压并伴有腹水、浮肿等症状的肝硬化患者还可在服用普萘洛尔的同时服用螺内酯(也叫安体舒通)。该药的用法是：每次服用20～40毫克，每日服2～3次。螺内酯是一种效果很好的利尿药。该药可通过其利尿的作用降低肝硬化患者的血液循环量，进而降低门静脉压。螺内酯在与普萘洛尔同时使用时还可以提高药效。肝硬化患者若不宜服用普洛萘尔，还可通过实施“内镜下皮圈套扎术”或“经颈静脉肝内门体分流术”进行治疗。这两种疗法均属于介入治疗，实施起来比较复杂，尤其是经颈静脉肝内门体分流术的操作较为复杂。介入治疗对预防再次出血的效果虽然较好，但治疗费用较高。此外，有条件者还可通过实施内镜下皮圈套扎术加药物治疗，或实施经颈静脉肝内门体分流术加药物治疗的方法来预防上消化道再次发生大出血。■
编辑/窦大维 doudawei2008@126.com, 百拇医药(王振坤)
人们在感染了肝炎病毒或长期饮酒后，肝炎病毒或酒精可直接作用于肝脏，使肝细胞出现炎症和坏死，从而导致肝脏内的纤维组织不断增生，这叫做肝纤维化。此类患者若没有得到有效的治疗(如服用抗肝炎病毒药物、禁酒等)，肝脏的纤维化改变就会逐渐加重，最终会引起肝硬化。肝脏变硬后，其内部的血窦、血管也会失去弹性，由门静脉流入肝脏的血液会受到很大的阻力，从而可使门静脉血管壁承受的压力越来越高，临床上将这种情况叫做“门静脉高压症”。此时，门静脉中的血液由于不能顺利地流向肝脏内的血管，只好另寻出路，从一些小静脉(主要是胃底静脉和食管静脉)流走，从而可使这些小静脉发生不同程度的静脉曲张。门静脉高压的情况若没有得到改善，胃底静脉和食管静脉内的血液会越来越多，其血管壁所承受的压力也会不断增高就像气球内充气过多会发生破裂一样，这些静脉也会因充血过多而发生破裂，从而造成上消化道大出血。这种出血往往来势凶猛。出现上消化道大出血的肝硬化患者若未能得到及时、有效的抢救，可在短时间内死亡。在临床上，医学家们为了更好地认识肝硬化和上消化道大出血的关系，将该病患者的病程分为四个阶段：
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第一阶段：处于这一阶段的肝硬化患者，其胃底静脉和食管静脉没有形成侧支循环和曲张，没有出现腹水，故死亡率很低，一般不超过1%。
第二阶段：处于这一阶段的肝硬化患者，其门静脉压力逐渐升高，胃底静脉和食管静脉出现了侧支循环和曲张，但此时静脉曲张的程度还比较轻微，不会出现血管破裂、出血等情况，也不会出现腹水。此阶段肝硬化患者的死亡率也不高，约为3%。
第三阶段：处于这一阶段的肝硬化患者，其病情逐渐加重，出现了严重的胃底静脉和食管静脉曲张，并可出现腹水。这一阶段肝硬化患者的死亡率可达到20%左右。
第四阶段：处于这一阶段的肝硬化患者，其门静脉压力不断升高，已严重曲张的胃底静脉和食管静脉极易发生破裂和出血，并经常出现腹水。这一阶段肝硬化患者的死亡率可高达57%左右。
第一、第二阶段的肝硬化属于代偿期肝硬化，而第三、第四阶段的肝硬化属于失代偿期肝硬化。上消化道大出血主要发生在失代偿期肝硬化患者的身上。该病常会在没有任何预兆的情况下突然发生，往往令肝硬化患者猝不及防。但是，并非所有的肝硬化患者都会发生上消化道大出血。在临床上，不少肝硬化患者通过积极的治疗能与肝硬化长期“和平共处”，最终也不会因为上消化道大出血而导致死亡。那么，肝硬化患者应怎样预防上消化道大出血呢？
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所有肝硬化患者都要详细了解自己的肝硬化病情是属于哪一阶段，是属于代偿期还是失代偿期。只有这样，对该病的防治才能有所依据。肝硬化患者在平时应高度重视对此并发症的预防，预防的措施可分为“首次出血的预防”和“再次出血的预防”。
一、首次出血的预防
1.应进行内镜检查：肝病患者在被确诊患有肝硬化后必须做内镜检查，不要怕麻烦、怕痛苦。只有进行内镜检查才能发现是否存在胃底静脉和食管静脉曲张的情况，及发生曲张的程度。在做内镜检查时若没有发现静脉曲张，肝硬化患者一般不会发生上消化道大出血，但应每隔两年复查一次。若发现胃底静脉和食管静脉已经出现了曲张的情况，则务必积极预防上消化道大出血。
2.应注意饮食：肝硬化患者不宜进食较硬的食物，因为较硬的食物可能会撞破已出现曲张的胃底静脉和食管静脉，导致上消化道大出血。当然仅这样做还是不够的。由于导致上消化道大出血的主要原因是血管内的压力增高，形象地说，上消化道大出血是因“血管爆炸”引起的。因此肝硬化患者即使完全吃软食、流食仍可能发生大出血。
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3.应积极治疗门静脉高压性胃病：肝硬化患者常会因门静脉高压而导致胃肠道充血。此时，胃酸的不良刺激可使充血的胃黏膜发生糜烂，并常会伴有幽门螺杆菌感染，从而可导致门静脉高压性胃病。这就是许多肝硬化患者患有胃病的原因。这种胃病可促使该病患者曲张的胃底静脉和食管静脉发生破裂出血。因此，肝硬化患者若出现了门静脉高压性胃病，应及时服用抗胃酸药物(如奥美拉唑等)及抗幽门螺旋杆菌药物(如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等)进行治疗。
4.应服用可降低门静脉压力的药物：肝硬化患者在出现门静脉高压症后，应服用可降低门静脉压力的药物进行治疗。这是目前预防该病患者发生上消化道大出血的最实用、最有效的方法。但这一方法往往被人们所忽视。据调查资料显示，在有门静脉高压症的肝硬化患者中，约有90%以上的人没有服用可降低门静脉压力的药物。这些患者发生上消化道大出血的几率很高。在可降低门静脉压力的药物中，肝硬化患者应首选普萘洛尔(也叫心得安)进行治疗。该药是一种β受体阻滞剂，价格较低，使用简便，预防出血的效果很好。普萘洛尔的用法是：可从每日服用2～3次，每次服10～20毫克开始，然后每日增加10毫克的用量，待患者的心率降低20%左右(例如某患者的心率为100次/分钟，服用普萘洛尔后心率降至80次/分钟)时停止增加用量。但肝硬化患者每日服用该药的剂量不可大于160毫克，在服药后其心率不可低于60次/分钟。一般情况下，该药可使肝硬化患者的门静脉压力下降15%～20%。有研究人员通过对部分肝硬化患者的2年随访调查后发现，服用了普萘洛尔的肝硬化患者，其发生上消化道大出血的几率可由24%降到15%，其死亡率可由27%降到23%。肝硬化患者若能早期发现胃底静脉和食管静脉曲张的情况，并及早服用该药，治疗效果会更佳。需要注意的是，肝硬化患者应在医生的指导下长期服用普萘洛尔，不能随意停服。患有心动过缓、过敏性疾病、低血压、心肾功能不全及高度房室传导阻滞等病症的人应禁服普萘洛尔。
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5.可服用单硝酸异山梨醇酯：肝硬化患者在服用普萘洛尔时，若同时服用单硝酸异山梨醇酯可增加预防出血的效果。单硝酸异山梨醇酯的用法是：每次服用20毫克，每日服2次。
二、再次出血的预防
肝硬化患者在发生第一次上消化道大出血后，很可能再次发生这种出血，而且此类患者一年内再次发生出血的几率可高达60%左右。因此，发生过上消化道大出血的肝硬化患者更应注意对再次出血的预防。该病患者在预防再次出血时，可参考采用上述预防首次出血的各种措施。例如，也可服用普萘洛尔。若服用普萘洛尔，肝硬化患者可将再次发生上消化道大出血的几率由63%降到42%，可将死亡率由27%降到20%。有门静脉高压并伴有腹水、浮肿等症状的肝硬化患者还可在服用普萘洛尔的同时服用螺内酯(也叫安体舒通)。该药的用法是：每次服用20～40毫克，每日服2～3次。螺内酯是一种效果很好的利尿药。该药可通过其利尿的作用降低肝硬化患者的血液循环量，进而降低门静脉压。螺内酯在与普萘洛尔同时使用时还可以提高药效。肝硬化患者若不宜服用普洛萘尔，还可通过实施“内镜下皮圈套扎术”或“经颈静脉肝内门体分流术”进行治疗。这两种疗法均属于介入治疗，实施起来比较复杂，尤其是经颈静脉肝内门体分流术的操作较为复杂。介入治疗对预防再次出血的效果虽然较好，但治疗费用较高。此外，有条件者还可通过实施内镜下皮圈套扎术加药物治疗，或实施经颈静脉肝内门体分流术加药物治疗的方法来预防上消化道再次发生大出血。■
编辑/窦大维 doudawei2008@126.com, 百拇医药(王振坤)