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医院为何推诿患者
http://www.100md.com 2013年1月1日 《人人健康》 2013年第1期
     最近,很多医保患者反映“住院难”、“手术难”。原来,各医院本年度的医保限额告罄,于是纷纷采取推诿对策,导致医保患者到处碰壁,重病住不进院,小病拿不到药,只能抱怨“病不逢时”。

    近年来,随着医疗需求的“井喷式”释放,医保基金不堪重负,很多地方推行了医保总额付费制度,让医院承担超支风险,以确保基金收支平衡。通常来说,医保部门根据各医院上年度的门诊量和出院人数,按照一定的增长比例,确定医院本年度的医保费用总额。如果费用超额,医院自己消化。

    然而,对于医院来说,上有政策,下有对策。当医保额度用尽之后,医生为了避免“多干多赔”,只好“看菜下饭”,多收自费病人,少收医保病人。于是,医保患者就被以各种理由拒之门外。

    医保与医院互相博弈,本是为了维护患者利益。但是,由于我国医保制度设计的缺陷,患者反而成了“牺牲品”,这就违背了医保制度的初衷。因此,为了让医保患者不再受到伤害,必须从医保支付制度改革入手。

    应该说,医保总额支付制度的出发点是好的,其目的是遏制过快增长的医疗费用,避免医保“蛋糕”被吃光。但是,任何政策仅有良好的愿望是不够的。如果医保部门 “只问结果、不问过程”,只看医保基金是否超支,不管诊疗行为是否合理,无疑是一种“懒政”思维。这种做法不仅无法从根本上遏制过度医疗,而且背离了以人为本的理念。

    医保是一根灵敏的“指挥棒”,决定着医生的诊疗行为。目前,医保总额付费制度的最大缺陷是注重“末端治理”,忽视全程监管。这就如同一场音乐会,指挥者只在序曲和曲终到场,中间部分放任自流,其结果必然是一团混乱。纵观西方发达国家,医保部门对医院实行的是全程监管。在美国的很多医院里,医保机构派驻了大量医学专业人员,随时监控医生的行为,从而有效地制约了医生的诊疗行为,最大限度节约了医保基金。而我国的医保支付方式主要是按项目付费。无论是药品还是耗材,只要在医保目录范围内,医生都可以“自由裁量”,医患之间很容易结成利益同盟。在利益驱动下,医生的过度检查、小病大治、分解收费等行为屡禁不止。这就是典型的浪费型医疗,即多消耗多收益,少消耗少收益。

    可见,医保部门应在总额预付费制度的前提下,结合临床路径管理,推行按病种付费、按疾病诊断组付费等混合支付方式。只有把总量控制与过程监管结合起来,才能让医疗费用支出更合理。同时,要变粗放式管理为精细化管理,实行弹性付费。例如,因次均费用超过定额造成基金支出增加的,超过部分由医院自行承担;因次均费用下降使基金支出减少的,减少部分给予医院奖励。而这一切的基础是建立信息共享制度,让医疗和医保之间实现双向信息透明,互相监督制约,避免因信息不对称带来的管理漏洞。

    改革医保支付制度还应与调动医生积极性相结合。一般来说,医生是医疗控费的消极方,甚至是对抗方。只有调动医生主动参与控费的积极性,才能更合理地利用卫生资源。因此,医保部门应建立一种正向激励机制,努力寻求“最大公约数”,让医保、医生和患者的利益趋于一致。例如,建立一种“节约型增收”机制,让医生在节约费用中实现增收,而不是在浪费中获益,这才是医保控费的根本出路。

    医保支付制度改革是医改的核心,也是医改的难点。我国应借鉴发达国家的成功经验,探索符合中国国情的医保支付制度,努力减少医疗浪费,让有限的资金发挥更大作用。

    白剑峰 , 《人民日报》高级记者,中国医院协会常务理事。曾获得中国新闻奖、全国优秀新闻工作者等奖项和荣誉。主要著作有《谁在妖魔化医生》、《中国式医患关系》等。, 百拇医药